Erklæring om støttemedlemskab

Europæisk alliance af initiativer for anvendt antroposofi

Tilmelding som støttemedlem:

Underskriverne af alliancens charter er:

Nandt De Herdt AEFMUTA; Nikolai Fuchs, Andreas Biesantz Demeter International; Bernard Heldt ECCE; Christopher Clouder ECSWE; René de Winter EFPAM; Michaela Glöckler FAM; Heidrun Loewer gesundheit aktiv anthroposophische heilkunst e.V.; Jürgen Erdmenger Institut Anthroposophique Rudolf Steiner*; Nikolai Fuchs IBDA; Jürgen Schürholz IKAM; Giancarlo Buccheri, Günther Schulz IVAA; Rüdiger Grimm Konferenz für Heilpädagogik und Sozialtherapie*; Christof Wiechert*.

*som alliancens støttemedlem

Jeg har gjort mig bekendt med charteret til europæisk alliance af initiativer for anvendt antroposofi/ ELIANT og tilslutter mig hermed alliancen som støttemedlem.

Fornavn:                                _______________________________________________________       

Efternavn:                             _______________________________________________________

Fødselsdato:                          _______________________________________________________

Institution:                             _______________________________________________________

Gade/vej/nr.:                         _______________________________________________________

Postnummer/by:                    _______________________________________________________

Telefonnr:                              _______________________________________________________

E-Mail:                                  _______________________________________________________

____________________       _____________         _____________________________________

Sted                                        Dato                           Underskrift

Udover støttemedlemskabet er jeg villig til efter behov at deltage aktivt:

(sæt kryds)Ja:_____   Nej: _____       

Vær venlig at sende dette tilsagn om støttemedlemskab pr post eller Fax til:

Allianz von Initiativen angewandter Anthroposophie / ELIANT, c/o Thomas Göing, Rebgasse 37, DE-79540 Lörrach.

Fax: 0049 7621 168 18 63

De kan støtte alliancens aktivitet ved et beløb på særkonto ELIANT hos Förderstiftung Anthroposophische Medizin

Kontonr: 311 00 01, Reg.nr (BLZ): 100 205 00, Bank für Sozialwirtschaft AG

IBAN: DE31 1002 0500 0003 1100 01, BIC/Swift: BFSWDE33BER

Mærkes: Spende ELIANT Diskretion: Deres personlige data bliver udelukkende brugt til alliancens formål. En videregivelse af Data til 3. person er udelukket.